一、概述胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一,2010年卫生统计年鉴显示,2005年,胃癌死亡率占我国恶性肿瘤死亡率的第3位。胃癌的发生是多因素长期作用的结果。我国胃癌发病率存在明显地区差异,环境因素在胃癌的发生中居支配地位,而宿主因素则居从属地位。有研究显示,幽门螺旋杆菌(Helicobacter pylori, H.pylori)感染、饮食、吸烟及宿主的遗传易感性是影响胃癌发生的重要因素。为进一步规范我国胃癌诊疗行为,提高医疗机构胃癌诊疗水平,改善胃癌患者预后,保障医疗质量和医疗安全,特制定本规范。本规范所称的胃癌是指胃腺癌(以下简称胃癌),包括胃食管结合部癌。二、诊断应当结合患者的临床表现、内镜及组织病理学、影像学检查等进行胃癌的诊断和鉴别诊断。(一)临床表现。胃癌缺少特异性临床症状,早期胃癌常无症状。常见的临床症状有上腹部不适或疼痛、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐、呕血或黑便、腹泻、便秘、发热等。(二)体征。早期或部分局部进展期胃癌常无明显体征。晚期胃癌患者可扪及上腹部包块,发生远处转移时,根据转移部位,可出现相应的体征。出现上消化道穿孔、出血或消化道梗阻等情况时,可出现相应体征。(三)辅助检查。1.内镜检查。(1)胃镜检查:确诊胃癌的必须检查手段,可确定肿瘤位置,获得组织标本以行病理检查。必要时可酌情选用色素内镜或放大内镜。(2)超声胃镜检查:有助于评价胃癌浸润深度、判断胃周淋巴结转移状况,推荐用于胃癌的术前分期。对拟施行内镜下粘膜切除(EMR)、内镜下粘膜下层切除(ESD)等微创手术者必须进行此项检查。(3)腹腔镜:对怀疑腹膜转移或腹腔内播散者,可考虑腹腔镜检查。2.组织病理学诊断。组织病理学诊断是胃癌的确诊和治疗依据。活检确诊为浸润性癌的患者进行规范化治疗。如因活检取材的限制,活检病理不能确定浸润深度,报告为癌前病变或可疑性浸润的患者,建议重复活检或结合影像学检查结果,进一步确诊后选择治疗方案。(1)胃镜活检标本处理。①标本前期处置:活检标本离体后,立即将标本展平,使粘膜的基底层面贴附在滤纸上。②标本固定:置于10%-13%福尔马林缓冲液中。包埋前固定时间须大于6小时,小于48小时。③石蜡包埋:去除滤纸,将组织垂直定向包埋。④HE制片标准:修整蜡块,要求连续切6~8个组织面,捞取在同一张载玻片上。常规HE染色,封片。(2)病理诊断标准。①低级别上皮内肿瘤:粘膜内腺体结构及细胞学形态呈轻度异型性,与周围正常腺体比较,腺体排列密集,腺管细胞出现假复层,无或有极少粘液,细胞核染色浓重,出现核分裂相。②高级别上皮内肿瘤:粘膜内腺体结构及细胞学形态呈重度异型性(腺上皮原位癌),与周围正常腺体比较,腺管密集,腺管细胞排列和极向显著紊乱,在低级别上皮内肿瘤的基础上进一步出现共壁甚至筛状结构,缺乏粘液分泌,核分裂相活跃,可见灶状坏死,但无间质浸润。③粘膜内癌:即粘膜内浸润癌,不规则的腺上皮细胞团巢或孤立的腺上皮细胞浸润粘膜固有层间质,局限于粘膜肌层以内。④粘膜下癌:即粘膜内浸润癌继续向深层浸润,侵透粘膜肌层达到粘膜下层,未侵及胃固有肌层。⑤早期胃癌(T1N0/1M0):包括粘膜内浸润癌和粘膜下浸润癌,无论有无区域淋巴结转移证据。(3)病理评估。①组织标本固定标准。固定液:推荐使用10%-13% 中性福尔马林固定液,避免使用含有重金属的固定液。固定液量:必须大于所固定标本体积的10倍。固定温度:正常室温。固定时间:内镜活检标本或粘膜切除标本:大于6小时,小于48小时。胃切除手术标本:沿胃大弯剖开展平固定,固定时限为大于12小时,小于48小时。②取材要求。A.活检标本。核对临床送检标本数量,送检活检标本必须全部取材。每个蜡块内包括不超过5粒活检标本。将标本包于纱布或柔软的透水纸中以免丢失。B.内镜下粘膜切除标本。送检标本由手术医师展平固定,标记方位。记录肿瘤的大小,各方位距切缘的距离。垂直于胃壁,每间隔0.3cm平行切开标本,分成适宜大小的组织块,推荐按同一包埋方向全部取材。记录组织块对应的方位。C.胃切除术标本(大体检查描述记录见附件1)。a.肿瘤及切缘:肿瘤组织充分取材,视肿瘤大小、浸润深度、不同质地、颜色等区域分别常规取材,肿瘤≥4块,含肿瘤浸润最深处1-2块全层厚度肿瘤,以判断肿瘤侵犯的最深层次。肿瘤与瘤旁交界部组织1-2块,观察肿瘤与邻近肉眼观正常粘膜的关系。切取远端、近端手术切缘,常规至少各1块。早期癌取材原则:切取全部手术切除标本制片,应当附图示标记采取组织块的位置,以便复诊或会诊时参照。b.淋巴结:建议外科医师根据局部解剖和术中所见,分组送检淋巴结,有利于淋巴结引流区域的定位;在未接到手术医师分组送检医嘱或标记的情况下,病理医师按照以下原则检出标本中的淋巴结:全部淋巴结均需取材,建议术前未接受治疗病例的淋巴结总数应≥15枚。所有肉眼阴性的淋巴结应当完整送检,肉眼阳性的淋巴结可部分切取送检。c.推荐取材组织体积:不大于2×1.5×0.3cm。D.取材后标本处理原则和保留时限。a.剩余标本的保存:取材剩余组织保存在标准固定液中,并始终保持充分的固定液量和甲醛浓度,避免标本干枯或因固定液量不足或浓度降低而致组织腐变,以备根据镜下观察诊断需求而随时补充取材,或是在病理诊断报告签发后接到临床反馈信息时复查大体标本或补充取材。b.剩余标本处理的时限:建议在病理诊断报告签发1个月后,未接到临床反馈信息,未发生因外院会诊意见分歧而要求复审等情形后,可由医院自行处理。(4)病理类型。①早期胃癌大体类型。Ⅰ :隆起型Ⅱa:表面隆起型Ⅱb:平坦型Ⅱc:表面凹陷型Ⅲ :凹陷型②进展期胃癌的大体类型。隆起型:肿瘤的主体向肠腔内突出。溃疡型:肿瘤深达或贯穿肌层合并溃疡。浸润型:肿瘤向肠壁各层弥漫浸润,使局部肠壁增厚,但表面常无明显溃疡或隆起。③组织学类型。A.WHO分类:目前最为常用的胃癌组织学分型方法(附件2)。B.Lauren 分类:肠型、弥漫型、混合型。(5)病理报告内容。A.活检标本的病理报告必须包括以下内容:a.患者基本信息及送检信息;b.上皮内肿瘤(异型增生),报告分级;c.可疑浸润:应当重复活检,必要时应当行免疫组化染色鉴别;d.早期浸润性癌:提示浸润深度。临床医师应当了解受活检取材深度限制,活检组织病理检查可能难以确认实际浸润深度。B. 内镜下粘膜切除标本的病理报告必须包括以下内容:a.患者基本信息及送检信息;b.肿瘤大小;c.上皮内肿瘤(异型增生)的分级;d.对浸润性癌,应当报告组织学分型、分级、浸润深度、切缘情况和脉管侵犯情况等。pT1低分化癌、脉管侵犯、切缘阳性,应当再行外科手术扩大切除范围。其他情况,内镜下切除充分即可,但术后需定期随访。预后不良的组织学特征包括:低分化,血管、淋巴管浸润,切缘阳性。阳性切缘定义为:肿瘤距切缘小于1mm或电刀切缘可见癌细胞。C. 手术切除标本的病理报告必须包括以下内容:a.患者基本信息及送检信息;b.大体情况:肿瘤所在部位、大小、大体类型、肉眼所见浸润深度、上下切缘与肿瘤的距离;c.肿瘤分化程度(肿瘤分型、分级);d.肿瘤浸润深度(T分期,T分期或pT根据有形态学依据的肿瘤细胞来决定。经新辅助治疗的标本内无细胞的黏液湖,不认为是肿瘤残留)(TNM分期标准见附件3);e.检出淋巴结数目以及阳性淋巴结数目(N分期);f.近端切缘、远端切缘的状况。如果肿瘤距切缘很近,应当在显微镜下测量并报告肿瘤与切缘的距离,肿瘤距切缘1mm以内报切缘阳性;g.脉管和神经侵犯情况;h.有助于鉴别诊断和指导临床治疗的特殊检查,包括免疫组化和分子病理学检测,如HER-2检测等。临床医师必须详细填写病理诊断申请单,如实描述手术所见及相关临床辅助检查结果并清楚标记淋巴结。3.实验室检查。(1)血液检查:血常规、血液生化学、血清肿瘤标志物等检查。(2)尿液、粪便常规、粪隐血试验。4.影像学检查。(1)计算机断层扫描(CT):CT平扫及增强扫描在评价胃癌病变范围、局部淋巴结转移和远处转移状况等方面具有重要价值,应当作为胃癌术前分期的常规方法。在无造影剂使用禁忌证的情况下,建议在胃腔呈良好充盈状态下进行增强CT扫描。扫描部位应当包括原发部位及可能的转移部位。(2)磁共振(MRI)检查:MRI检查是重要的影像学检查手段之一。推荐对CT造影剂过敏者或其他影像学检查怀疑转移者使用。MRI有助于判断腹膜转移状态,可酌情使用。(3)上消化道造影:有助于判断胃原发病灶的范围及功能状态,特别是气钡双重对比造影检查是诊断胃癌的常用影像学方法之一。对疑有幽门梗阻的患者建议使用水溶性造影剂。(4)胸部X线检查:应当包括正侧位相,可用于评价是否存在肺转移和其他明显的肺部病变,侧位相有助于发现心影后病变。(5)超声检查:对评价胃癌局部淋巴结转移情况及表浅部位的转移有一定价值,可作为术前分期的初步检查方法。经腹超声检查可了解患者腹腔、盆腔有无转移,特别是超声造影有助于鉴别病变性质。(6)PET-CT:不推荐常规使用。对常规影像学检查无法明确的转移性病灶,可酌情使用。(7)骨扫描:不推荐常规使用。对怀疑有骨转移的胃癌患者,可考虑骨扫描检查。四、鉴别诊断(一)良性疾病:胃癌无特征性的症状和体征,需与胃溃疡、胃息肉(胃腺瘤或腺瘤性息肉)、胃巨大皱襞症、肥厚性胃炎、疣状胃炎、胃粘膜脱垂、胃底静脉瘤、肉芽肿等良性病变相鉴别。(二)胃部其他恶性肿瘤:主要与胃恶性淋巴瘤、胃间质瘤、胃神经内分泌肿瘤等相鉴别。有肝转移者需与原发性肝癌相鉴别。五、治疗(一)治疗原则。应当采取综合治疗的原则,即根据肿瘤病理学类型及临床分期,结合患者一般状况和器官功能状态,采取多学科综合治疗(multidisciplinary team, MDT)模式,有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗手段,达到根治或最大幅度地控制肿瘤,延长患者生存期,改善生活质量的目的。1.早期胃癌且无淋巴结转移证据,可根据肿瘤侵犯深度,考虑内镜下治疗或手术治疗,术后无需辅助放疗或化疗。2.局部进展期胃癌或伴有淋巴结转移的早期胃癌,应当采取以手术为主的综合治疗。根据肿瘤侵犯深度及是否伴有淋巴结转移,可考虑直接行根治性手术或术前先行新辅助化疗,再考虑根治性手术。成功实施根治性手术的局部进展期胃癌,需根据术后病理分期决定辅助治疗方案(辅助化疗,必要时考虑辅助化放疗)。3.复发/转移性胃癌应当采取以药物治疗为主的综合治疗手段,在恰当的时机给予姑息性手术、放射治疗、介入治疗、射频治疗等局部治疗,同时也应当积极给予止痛、支架置入、营养支持等最佳支持治疗。(二)手术治疗。1.手术治疗原则。手术切除是胃癌的主要治疗手段,也是目前治愈胃癌的唯一方法。胃癌手术分为根治性手术与姑息性手术,应当力争根治性切除。胃癌根治性手术包括早期胃癌的EMR、ESD、D0切除术和D1切除术等,部分进展期胃癌的(D2)及扩大手术(D2+)。胃癌姑息性手术包括胃癌姑息性切除术、胃空肠吻合术、空肠营养管置入术等。外科手术应当完整切除原发病灶,彻底清扫区域淋巴结。对呈局限性生长的胃癌,切缘距病灶应当至少3cm;对呈浸润性生长的胃癌,切缘距病灶应当超过5cm。邻近食道及十二指肠的胃癌,应当尽量完整切除病灶,必要时行术中冰冻病理检查,以保证切缘无癌残留。现仍沿用D(dissection)表示淋巴结清除范围,如D1手术指清扫区域淋巴结至第1站,D2手术指清除扫区域淋巴结至第2站、如果达不到第1站淋巴结清扫的要求,则视为D0手术。腹腔镜是近来发展较快的微创手术技术,在胃癌的应用目前应当选择I期患者为宜。2.术式及适应证。(1)缩小手术。切除范围小于标准根治术的各类根治性术式。①内镜下粘膜切除术(endoscopic mucosa resection,EMR)和内镜下粘膜下切除术(andendoscopic submucosa dissection,ESD)适应证:高分化或中分化,无溃疡,直径小于2cm,无淋巴结转移的粘膜内癌。②胃D1切除术适应证:粘膜内癌直径超过2cm的,以及侵犯粘膜下层的胃癌。一旦出现淋巴结转移,应当施行D2切除术。(2)标准手术。D2根治术是胃癌的标准术式,肿瘤浸润深度超过粘膜下层(肌层或以上),或伴有淋巴结转移但尚未侵犯邻近脏器的,均应当行标准手术(D2根治术)。表1.不同部位胃癌D1及D2(标准根治术)的淋巴结清扫范围远端胃切除近端胃切除全胃切除D11、3、4sb、4d、5、6、71、2、3、4sa、4sb、71--7D2D1+8a、9、11p、12aD1+8a、9、10、11D1+8a、9、10、11、12a(3)标准手术+联合脏器切除:肿瘤浸润邻近脏器者。(4)姑息性手术:仅适用于有远处转移或肿瘤侵犯重要脏器无法切除而同时合并出血、穿孔、梗阻等情况者。姑息性手术以解除症状、提高生活质量为目的。3.根治性手术禁忌证。(1)全身状况无法耐受手术;(2)局部浸润广泛无法完整切除;(3)己有远处转移的确切证据,包括远处淋巴结转移、腹膜广泛播散、肝脏3个以上转移灶等情况;(4)存在心、肺、肝、肾等重要脏器功能明显缺陷、严重的低蛋白血症、贫血、营养不良等情况无法耐受手术者。4.胃癌淋巴结分组、分站标准(附件4)。(三)放射治疗。1.适应证。胃癌放疗或放化疗的主要目的包括施行术前或术后辅助治疗、姑息治疗和改善生活质量。术后放化疗的适应证主要针对T3-4或N+(淋巴结阳性)的胃癌;术前放化疗的适应证主要针对不可手术切除的局部晚期或进展期胃癌;姑息性放疗的适应证为肿瘤局部区域复发和/或远处转移。(1)胃癌根治术后(R0),病理分期为T3-4或淋巴结阳性(T3-4N+M0)者,如未行标准D2手术,且未行术前放化疗者,建议术后同步放化疗;(2) 局部晚期不可手术切除的胃癌(T4NxM0),可以考虑术前同步放化疗,治疗后重新评估,争取行根治性手术;(3) 胃癌非根治性切除,有肿瘤残存患者(R1或R2切除),建议行术后同步放化疗;(4) 局部区域复发的胃癌,建议放疗或放化疗;(5)病变范围相对局限、骨转移引起的疼痛和脑转移等转移性胃癌,考虑肿瘤转移灶或原发病灶的姑息减症放疗。2.放射治疗技术。(1)照射技术。根据医院具有的放疗设备选择不同的放射治疗技术,如常规放疗、三维适形放疗、调强放疗、图像引导放疗等。建议使用三维适形放疗或调强放疗等先进技术,更好地保护周围正常组织如肝、脊髓、肾脏和肠道的照射剂量,降低正常组织毒副作用,提高放疗耐受性。①模拟定位:推荐CT模拟定位。如无CT模拟定位,必须行常规模拟定位。体位固定,仰卧位。定位前3小时避免多食,口服对比剂或静脉应用造影有助于CT定位和靶区勾画;②建议三野及以上的多野照射;③如果调强放疗,必须进行计划验证;④局部加量可采用术中放疗或外照射技术;⑤放射性粒子植入治疗不推荐常规应用。(2)靶区定义。胃癌根治术后照射靶区包括原发肿瘤高危复发区域和高危区域淋巴结区照射。①原发肿瘤高危复发区域:包括吻合口和邻近受侵器官或部位;②高危区域淋巴结区:根据原发肿瘤部位、肿瘤侵犯深度和淋巴结转移情况决定;③邻近器官:胰腺或部分胰腺区等。(3)正常组织限制剂量。对正常组织进行剂量限制:60%肝<30 Gy, 2/3单肾<20 Gy, 脊髓<45 Gy, 1/3心脏<50 Gy,尽量减少肠道和十二指肠照射剂量。(4)照射剂量。三维适形照射和调强放疗应用体积剂量定义方式,常规照射应用等中心点剂量定义模式。①根治术后原发肿瘤高危复发区域和区域淋巴引流区照射剂量,推荐DT45-50.4 Gy,每次1.8 Gy,共25-28次;②有肿瘤和/或残留者,大野照射后局部缩野加量照射DT 5-10 Gy。3.同步放化疗的化疗方案。宜采用以5-氟尿嘧啶(5-FU)或卡培他滨为基础方案的同步化放疗。(四)化学治疗。分为姑息化疗、辅助化疗和新辅助化疗,应当严格掌握临床适应证,并在肿瘤内科医生的指导下施行。化疗应当充分考虑患者病期、体力状况、不良反应、生活质量及患者意愿,避免治疗过度或治疗不足。及时评估化疗疗效,密切监测及防治不良反应,并酌情调整药物和(或)剂量。按照疗效评价标准(附件5)或参照WHO实体瘤疗效评价标准评价疗效。不良反应评价标准参照NCI-CTC标准。1.姑息化疗。目的为缓解肿瘤导致的临床症状,改善生活质量及延长生存期。适用于全身状况良好、主要脏器功能基本正常的无法切除、复发或姑息性切除术后的患者。常用的系统化疗药物包括:5-氟尿嘧啶(5-FU)、卡培他滨、替吉奥、顺铂、表阿霉素、多西紫杉醇、紫杉醇、奥沙利铂、伊立替康等。化疗方案包括两药联合或三药联合方案,两药方案包括:5-FU/LV+顺铂(FP)、卡培他滨+顺铂、替吉奥+顺铂 、卡培他滨+奥沙利铂(XELOX)、FOLFOX 、卡培他滨+紫杉醇、FOLFIRI等。三药方案适用于体力状况好的晚期胃癌患者,常用者包括:ECF及其衍生方案(EOX、ECX、EOF),DCF及其改良方案等。对体力状态差、高龄患者,考虑采用口服氟尿嘧啶类药物或紫杉类药物的单药化疗。对HER-2表达呈阳性(免疫组化染色呈+++,或免疫组化染色呈++且FISH检测呈阳性)的晚期胃癌患者,可考虑在化疗的基础上,联合使用分子靶向治疗药物曲妥珠单抗。2.辅助化疗。辅助化疗的对象包括:术后病理分期为Ib期伴淋巴结转移者,术后病理分期为II期及以上者。辅助化疗始于患者术后体力状况基本恢复正常,一般在术后3-4周开始,联合化疗在6个月内完成,单药化疗不宜超过1年。辅助化疗方案推荐氟尿嘧啶类药物联合铂类的两药联合方案。对临床病理分期为Ib期、体力状况差、高龄、不耐受两药联合方案者,考虑采用口服氟尿嘧啶类药物的单药化疗。3.新辅助化疗。对无远处转移的局部进展期胃癌(T3/4、N+),推荐新辅助化疗,应当采用两药或三药联合的化疗方案,不宜单药应用。胃癌的新辅助化疗推荐ECF及其改良方案。新辅助化疗的时限一般不超过3个月,应当及时评估疗效,并注意判断不良反应,避免增加手术并发症。术后辅助治疗应当根据术前分期及新辅助化疗疗效,有效者延续原方案或根据患者耐受性酌情调整治疗方案,无效者则更换方案。(五)支持治疗。目的为缓解症状、减轻痛苦、改善生活质量,应当在选择治疗方案、判断疗效时统筹考虑,包括纠正贫血、改善营养状况、改善食欲、缓解梗阻、镇痛、心理治疗等。具体措施包括支架置入、肠内外营养支持、控制腹水、中医中药治疗等。六、胃癌诊疗流程胃癌诊断与治疗的一般流程见图1。七、随访胃癌患者应当通过监测症状、体征和辅助检查进行定期随访。随访目的为监测疾病复发或治疗相关不良反应、评估改善营养状态等。随访应当包括血液学、影像学、内镜等检查项目。随访频率为治疗后3年内每3 -6月一次,3 - 5年每6月一次,5年后每年一次。内镜检查每年一次。对全胃切除术后,发生大细胞性贫血者,应当补充维生素B12和叶酸。附件:1. 胃癌病理学报告标准模板2. 胃肿瘤组织学分类3. 胃癌TNM分期标准4. 胃癌淋巴结分组、分站标准5. 胃癌放射及化学治疗疗效判定基本标准附件1胃癌病理学报告标准模板胃、贲门癌标本大体检查常规描述记录(全胃、胃大部或残胃)切除标本:大弯长 厘米,小弯长 厘米,附幽门环/十二指肠/食管下段,长 厘米 ; 于(贲门/胃底/胃体/胃窦; 小弯/大弯侧) 见 型(早期和进展期)肿物(包括外观描写) :距上切缘 厘米,距下切缘 厘米,大小---×---×---厘米,切面性状 ; 浸润深度至 ; 累及/未累及幽门环/食管下段。肿物旁或肿物周围食管粘膜/肌壁内检查所见(糜烂/粗糙/颗粒状/凹陷/斑块//必要的阴性所见)。大弯找到淋巴结(数/多/十余/数十余)枚,直径 至 厘米;小弯找到淋巴结 (数/多/十余/数十余)枚,直径 至 厘米。大网膜,大小---×---×---厘米,有无肿瘤和淋巴结。胃癌病理诊断报告内容1.肿瘤(1)组织分型(2)组织分级(3)浸润深度(4)食管或十二指肠浸润(如果切取)(5)脉管浸润(6)神经周围浸润2.切缘(1)近端(2)远端3.其他病理所见(1)慢性胃炎(2)肠化(3)不典型增生(4)萎缩(5)腺瘤(6)息肉(7)幽门螺旋杆菌(8)其他4.区域淋巴结(包括小弯、大弯、大网膜及单独送检淋巴结)(1)总数(2)受累的数目5.远处转移6.其他组织/器官7.特殊的辅助检查结果(组织化学染色、免疫组化染色等)有困难的病理提交上级医院会诊(提供原始病理报告以核对送检切片的正确减少误差,提供充分的病变切片或蜡块,以及术中所见等)。附件2胃肿瘤组织学分类上皮性肿瘤上皮内肿瘤-腺瘤 8140/0癌腺癌 8140/3肠型 8144/3弥漫型 8145/3乳头状腺癌 8260/3 管状腺癌 8211/3 粘液腺癌 8480/3 印戒细胞癌 8490/3 腺鳞癌 8569/3 鳞状细胞癌 8070/3 小细胞癌 8041/3 未分化癌 8020/3 其他类癌(高分化神经内分泌肿瘤) 8240/3非上皮性肿瘤 平滑肌瘤 8890/0 神经鞘瘤 9560/0 颗粒细胞瘤 9580/0 血管球瘤 8711/0 平滑肌肉瘤 8890/3 胃肠道间质瘤 8936/1 良性 8936/0 不确定恶性潜能 8936/1 恶性 8936/3
前言2011版《中国黑色素瘤诊治指南》是在2009版的基础上,经专家研讨会并反复广泛征求意见而制定的。该指南更新了国际最新的治疗进展和中国的临床实践。流行病学特征《生物医学中心癌症》(BMC Cancer)杂志近期发表的一项有关522例中国黑色素瘤患者的流行病学资料证实,肢端和黏膜黑色素瘤为中国患者的主要病理亚型。中国患者原发灶厚度较厚,多数合并溃疡。分期、厚度为中国患者的预后不良因素,皮肤黑色素瘤患者预后优于黏膜黑色素瘤。近期研究显示,中国黑色素瘤患者BRAF突变率为25.9%,其中87.3%为V600突变,c-kit突变率为10.8%,扩增率为7.4%,同时,c-kit基因和BRAF基因突变为皮肤黑色素瘤的独立预后不良因素,c-kit基因突变为黏膜黑色素瘤的独立预后不良因素。病理分型国际上倾向于根据分子生物学特征、临床组织学特征和基因变异之间的关系将黑色素瘤分为四种新的基本类型:肢端型、黏膜型、慢性日光损伤型(CSD)、非慢性日光损伤型(Non-CSD,包括原发病灶不明型)。其中日光损伤型主要包括头颈部和四肢黑色素瘤,日光暴露较多,高倍镜下可观察到慢性日光损伤小体。新的分类法更有利于临床应用, 包括分期、预后的判断及治疗计划的确定等。辅助治疗对于干扰素(IFN)治疗,除了采用国外原有的标准剂量(2000 wiu/m2、d1-5,连续4周+ 1000 wiu/m2、每周三次,连续48周)外,同时增加了中国患者的治疗经验剂量(1500 wiu/m2、d1-5,连续4周+ 900 wiu/m2、每周三次,连续48周)。基于EORTC18991研究,新增了5年长效IFN治疗方案。辅助放疗新分为辅助放疗和姑息放疗,建议鼻咽、食道黏膜原发黑色素瘤患者行辅助放疗,对于脑转移的放疗,首选立体定向放疗,若转移灶数目>5个,直径≥3 cm,可考虑全脑放疗。另外,脑转移灶切除后也推荐行全脑放疗。晚期黑色素瘤治疗晚期黑色素瘤患者预后差,一直缺乏有效的治疗手段,一般采用内科治疗为主的综合治疗。近30年来,美国食品与药物管理局(FDA)仅批准了达卡巴嗪(DTIC)和高剂量白介素(IL)-2用于晚期黑色素瘤的治疗,但有效率低,患者生存期延长不明显。近两年来,个体化靶向治疗和免疫靶向治疗在晚期黑色素瘤中获得了较好的疗效。美国FDA今年批准的药物ipillimumab和vemurafenib均作为Ⅰ类证据纳入了本指南,用于晚期黑色素瘤和晚期BRAF V600突变者的治疗,但缺乏中国治疗经验;针对c-kit突变的伊马替尼被作为Ⅱ类证据推荐。靶向免疫治疗药物ipilimumab是近10年来唯一获得FDA批准用于晚期黑色素瘤治疗的药物。ipilimumab能阻断T细胞膜抑制性受体CTLA4与B7蛋白的结合,使免疫抑制去除,从而调动特异性抗肿瘤免疫反应。近期,发表于《新英格兰医学杂志》(N Engl J Med)的一项Ⅲ期随机对照研究证实了ipilimumab能延长晚期黑色素瘤患者的生存期。该项Ⅲ期研究将反复治疗失败的进展期黑色素瘤患者随机分为ipilimumab、ipilimumab+糖蛋白(gp100)疫苗和单纯gp100治疗组。结果显示,ipilimumab单药组总生存(OS)期最好(10.1个月),较单纯疫苗组延长了3.7个月(P=0.002),降低了约32%~34%的死亡风险。今年美国临床肿瘤学会(ASCO)年会上一项对比ipilimumab联合DTIC与DTIC单药治疗晚期黑色素瘤的Ⅲ期临床研究亦进一步确定了ipilimumab治疗黑色素瘤的临床疗效。但ipilimumab尚未在国内上市,还缺乏中国患者应用的经验。有关针对c-kit变异的靶向研究,规模最大的是今年发表在《临床肿瘤学杂志》(J Clin Oncol)杂志的一项中国学者的Ⅱ期临床研究,研究共纳入多家中心的43例c-kit基因突变或扩增的晚期黑色素瘤患者,予以伊马替尼治疗。结果显示,患者6个月的无进展生存(PFS)率为36.6%,中位PFS期为3.5个月。10例患者(23.3%)获部分缓解(PR),13例患者(30.2%)获疾病稳定(SD),20例患者疾病进展(PD)。虽然其有效率不如BRAF V600抑制剂,但与目前大部分缺乏明确疗效预测因子的治疗相比,该研究结果还是非常有希望的,患者经治疗后1年生存率达到51.0%,中位OS期达到14个月,且获PR或SD的患者的OS期为15个月,较出现PD的患者有显著性差异(P=0.036)。故本指南也将伊马替尼作为Ⅱ类证据推荐用于c-kit突变或扩增的晚期黑色素瘤患者的治疗。
来到科院才知道,所谓的科学家们也不过是跟在国外大牛后面捡面包渣吃的一群人。 1. 离开中科院将近两年后,我终于鼓起勇气,准备写一些东西了。我希望那些日益淡忘的记忆,能被长久保存下来。 2. 2006年1月,我正式向中科院某所递交退学申请。经历了种种煎熬,半年后,我终于搬出了青年公寓。实验的不顺,前途的渺茫,与老板的争吵,其他纠缠不清的种种,突然间都消失了。我感到很轻松,有一种久违的平静。 2006年整整一年,我的压力很大,但我过得很快乐。经历了阵痛之后,我成功实现了人生的转折:2007年4月1号,得到了梦寐以求的归宿。这里没有封闭的实验室,没有没完没了的实验,每天不用面对老板不切实际的妄想,前途也似乎不像以前那么渺茫。最重要的是,现在我从事的是我喜欢的事业,我愿意为此奋斗。 3. 痛定思痛,我常常想待在中科院的三年,到底给了我什么? 细细想来,其实收获还是很多的。除了变得理性和客观以外,科学院还彻底改变了我的许多价值观。 比如,现在我不再崇拜学术活动,而是只把它看成一种普通的职业,没觉得它比其他职业更神圣。尤其是现代的学术活动,越来越趋向于职业化、规范化,越来越依赖于大规模的投资和规范化的管理。科研活动也并不一定需要高智商,因为创新活动越来越规范化,创新也就变成了一种技能。既然是技能,理论上说,只要经过系统训练,谁都有希望掌握这种技能。所以,在我眼里,科学家也就变成了一种普通的职业。 科学家并不意味着聪明过人,而仅仅代表他有某一领域的基础知识,有比较规范的思考方式,有理性客观的态度,能用一些实验(具体的或抽象的实验模型)检验理论或假说。 4. 科学院还让我比较深切地感受了中国学术界的种种怪现状。 怪现状之一:中国独特的科研基金审批制度是学术***的温床。 我们的科研基金大部分掌握在政府部门手中,科学家们需要向政府部门申请。在申请的时候,需要说明课题的科学意义,应用价值以及可行性。审批通过后,拨付科研经费。 当然,我们毕竟是穷国,没有太多钱,所以只能严格审批,选择性地支持科研项目。这没有错,但也正是这一制度,催生了种种怪现状: A. 埋头做学问的,不一定有经费支持,整天跑关系的财源滚滚。这是很显然的事,政府有权分配经费,这一权力难免要寻租。 B. 科学界的拉帮结派。审批时,需要专家出具意见,又由于近代以来,科学研究分工越来越细化,所以一个课题,全国也就寥寥几个专家有资格出具审批意见。那么很显然,这些圈子的人脉就变得很重要,在这上面投资时间和其他资源是很值得的。结果导致帮派形成,你审我,我审你,互相吹捧,互相抬高,形势一片大好。最终把钱忽悠到口袋里。 C. 课题立项全是伪"高精尖",实用主义和功利主义猖獗。由于科研经费的有限,所以讲究好钢用在刀刃上,要把大部分经费用在最有价值的课题上,这就导致科学家申请课题时,表面上个个都是高精尖项目,个个都是关系国计民生的大项目,但实际上个个都是虚张声势,一片浮躁。那些扎扎实实、不招摇撞骗的基础研究项目,逐渐被边缘化。 D. 探索未知世界之前,却要求先拿出地图。学术活动是创新的过程,创新是探索未知领域的。严格来说,探索是不能规划的,或者至少是不能非常具体地规划的。而我们由于审批时需要拿出科研项目的具体材料,所以就需要科学家们事先把学术活动规划好。这就好像探险家们在探索一片完全未知的原始森林前,先要求他们画出地图。这是很荒唐的。 E. 科学家也会傍大款。一些"小老板"(没有多少影响力的科学家),单靠自己的努力,是很难申请到经费的。于是,他们就努力跟大腕们拉关系,申请经费时写上这些大佬的名字,美其名曰"共同申请",这样就比较容易拿到经费。实际上,这些大佬们手下课题少则十几个,多则几十个,根本管不过来。经费拨下来后,就由着下面的人折腾了。 F. 一些比较有钱的科学家们拼命铺摊子。一些科学家在申请到经费时,不是埋头做课题,而是拼命买仪器,扩张实验室。我过去所在的实验室规模十分可观,从分子水平到细胞水平的实验啥都能做。这是为啥呢?其实仔细分析很简单。实验室成规模后,就比较容易申请到课题了,一年立好几个项,有做遗传的项目,有做发育的项目,有做免疫的项目,这个项目申请不下来还有那个,风险分散了,经费就有保障了。 5. 怪现状之二:重立项,轻验收,很多课题不了了之。 立项时轰轰烈烈,验收时马马虎虎。因为验收时还是专家评审,而这些专家其实都是圈内人,你评我我评你,互相都得给面子。不管做得怎样,只要能发几个文章就行。 6. 怪现状之三:研究生培养制度。 我们现在的培养制度,是以论文为硬指标的(少数地方目前有改革)。论文已经成了指挥棒,老板需要论文给评审专家交差,学生需要论文毕业。不同的是,老板需要高水平的论文,有利于自己升官发财,或者混个院士啥的。学生则是能毕业就行,这就是矛盾。但一般因为具体科研活动需要学生去做,所以大部分文章都是刚好够毕业就行。谁都明白做个大文章谈何容易,有很多课题,理论分析就得五六年。而且,探索未知领域,本身有风险,一般学生不敢冒险,万一五六年后课题做不完,或者做不成功,毕业就困难了。所以,我们的文章数量多(因为每年毕业的研究生数量多),质量普遍不高,或者简直可以说很低,浪费了大量的科研资源,同时也浪费了大量的研究生的宝贵年华。 7. 我们的科研害了谁? 害了老板们。我们的好多科学家,都是从国外引进的,他们在国外做得很好,发的文章都很有水平,为什么回来以后,就难以拿出国际水平的成果? 害了研究生们。我们的宝贵年华,我们的纯真梦想,都在一片浮躁中慢慢耗尽。逐渐变得呆头呆脑,谨小慎微,没有眼界,没有胆量,没有开拓精神,没有创新精神,也没有了为科学奋斗终身的激情,只是盼着毕业。这样的生活不是在做科研,而是在生产论文。 8. 我们的科研帮了谁?帮了美国,帮了英国,帮了日本,帮了德国。 我们的科研活动,每年消耗大量的仪器、试剂、以及其他实验耗材。而这些东西大部分都是进口的。就拿生物学来说,大部分仪器都是从日本和德国进口的,大部分试剂都是从美国进口的,价格高得惊人,我们买的数量也很惊人。而这些东西都在热热闹闹的所谓科研活动中消耗殆尽。投入是看得见的,产出却没踪影。就拿生物学领域来说,全国每年能发三五篇顶级杂志的文章,就高兴地庆贺半天,真是让人哭笑不得。 同时,我们为美国培养了大量的熟练工人,我们的很大部分博士毕业之后,都到了美国做博士后,说白了就是廉价劳动力,为美国的科研殚精竭虑,耗费青春,等到"人老珠黄",再回国混个教授当当,又淹没在中国科研的滚滚洪流中。
1、第一次申请基金时,只怕专家认为简单,就把所有知道的都写上去了,文献不下100篇,结果枪毙了。第二年经高人指点(自己还是半信半疑),全文不到5000字,28个文献,中了,还得到好评。简单给我了成功。2、处理数据时,为了做个图或做方差分析、相关分析之类的,总要关注最新版本的统计软件(SPSS,SAS,STATISTICA等等),从来没把Excel当回事,偶然的机会得知,其实这些常规的数据处理,Excel中有个统计分析(需要安装一下)足以应付,嘿,以前真是舍近求远,瞎折腾!3、平时总爱从网上搜集word,Excel,PPT方面的应用技巧(还常以为自己掌握了不少而引以自豪),后来慢慢知道,其实绝大部分就在自带的帮助里有,嘿,如此简单的事就是不做,贪婪本性也!4、上小木虫就爱下载收集好东东,有天发现盘里很多下载来的东东自己竟然还不知道,更不用说看过了,没有很好的利用,只知道下载,嘿,如果养成下一个看下个,掌握一个的简单习惯,那效率有多高。5、总感慨世事复杂,人心难测,自从从小木虫上读了一篇可能改变你一生的8个PPT后,彻底被打翻了,其实,人呀,有目标有追求,简单朴实的人生观就能带给你成功。6、人到中年就要关注身体了,于是乎总想补补自己缺少的东东,结果发现人体大多营养元素就在我们平时的饮食里,特别是黄豆(大豆)这小家伙可是有很多益处(所含成分改天发帖),养成杂食的习惯!就这么简单!7、偶有二同学,三十五、六了,事业有成人也长得不差,但就是找不上对象,问其细节,原因多多,但有一条,想得太复杂了,越想得多,越想表现,越不自然,吹!8、偶的老板比较信任我,按说我是个外来户(中间调进来的),老板应该照顾“先锋种”(生态术语)。偶的同事老有人想不明白,总在琢磨送什么礼有价值,其实,我的经验是:每天汇报一次工作,凡事给足面子,交待的活在完成的基础上总来点小小的补充(让他相信你在办事时在思考),从没送他一斤水果,有时候有些人的需求很简单9、如果一个贴能写到这儿终止,这就是个不简单的贴,谢谢你的关注,欢迎交流!
按:今年6月份,黄建始教授《健康研究》杂志上发表了一篇题为《落后过时生物医学模式统治我国医疗卫生领域的现状不能再继续下去了 (上)》的文章。丁香园通讯员和黄教授取得联系后,他欣然接受了我们的采访。黄教授视点:>>>医改应该是以医生为主的,不是病人为中心的,以病人为中心是错的。>>>中国最宝贵、最稀缺的医疗资源是专业医护人员,不是进口药、高级医疗设备,更不是实验室检查试剂。>>>“妖魔化”了医护队伍,事实上是废掉了医生提供医疗服务的“武功”。>>>中国的医生在做护士的工作;中国的护士是在做护工的工作,太浪费了!黄建始教授简介:北京协和医学院流行病学教授,博士生导师。中国医学科学院院长助理,北京协和医学院校长助理兼公共卫生学院院长,中华医学会健康管理学分会副主任委员,中华医学会科学普及学分会常务委员。从事健康管理和公共卫生应对体系建设的研究以及健康教育和健康科普创作等工作。是国内最早开展健康管理理论和实践研究的学者之一。丁香园通讯员:请问您是如何想到从新旧两种医学模式的角度去评价医改?黄建始教授:在科学文明昌盛的21世纪的今天,根据我所观察到的现象,很不幸,我们中国还在被过时落后的单因单病的生物医学模式所统治。我们的思维方式和各种行动都在被这个过时、落后的模式束缚着,造成了中国医药卫生和健康资源的极大浪费。我们能不能在观念上来一个革 命,从单纯的单因单病的生物模式向多因多病的生物-社会-心理-环境医学模式转变,我们要医、要药,但是我们还大量需要心理、环境、社会方面以及个人生活方式的改变等等,这样才能有一个真正的新生活。“从新旧两种医学模式的角度去评价医改”的这个想法我整整思考了大半年的时间,回国六年多观察思考了许多,直到最近半年才悟出这么个想法。毕竟,说出来的观点要有根据并能经得起公众检验的。本来我计划写上篇和下篇,但我发现简单的阐述还不能很好的说明问题。现在我打算写上中下三篇来仔细阐述我的观点。丁香园通讯员:您对这次酝酿了四年的医改怎么看?黄建始教授:我对医改成功的可能性并不抱乐观态度。除非在执行层面上能认真考虑两个关键问题。第一个是具体落实“健康是人全面发展的基础”的思想。国家对教育事业有明文规定每年应该投入GDP的百分之多少,但是对于卫生事业并没有落实具体投入GDP的百分比。要真正解决人民的健康问题,应该在制度上明文规定下来,对健康的投入到底应该占GDP的多少。第二个是要认真考虑调动医护人员的积极性。现在的方案在执行层面上很少提如何调动医生的积极性。如果没有医疗服务的提供者积极参与,医改成功的可能性不会高。所以,具体执行医改方案时一定要以人为本,实事求是地区考虑如何调动医护人员的积极性。医改应该是以医生为主的,不是病人为中心的,以病人为中心是错的。只有把医生的待遇提高了,社会地位提高了,积极性提高了,才有可能好好给病人看病,一心为病人服务。丁香园通讯员:目前中国的广大医护人员的低待遇问题一直得不到解决,您是如何看待这个问题的?黄建始教授:中国最宝贵、最稀缺的医疗资源是专业医护人员,不是进口药、高级医疗设备,更不是实验室检查试剂。然而,今天中国一流医学院教授的工资还不如金融系统一个刚毕业不久的本科生的收入。像我们协和医院的医生,协和医学院毕业要读8年,入学的标准比清华的平均分数高10分,毕业以后还不能做一个很好的医生,还要经过3-10年的训练才能成为好医生。这个资源是不可取代的,这个资源培养一个就是一个,走了就没了。但是从协和医学院读八年出来,第一年拿的工资却是1500。这个同样的学生在清华读5年出来,第一年去电信就可以拿5000。做检查的机器是可以大量的生产的,药物在大工厂也是同样可以大量生产,可是就卖得贵得不能再贵。这种情况下愿意学医的人会多吗?所以最近有报道好多医生都不愿自己的孩子学医。协和医院中国第一流的医生护士在服务,每个晚上住院费收40块钱(三人一间)。但在北京40元要找一个招待所都不容易! 医生诊断和治疗疾病,最有价值的,50%以上的信息来自问诊,来自医生和病人的交流沟通和提供健康咨询,人为地规定只能收极低的挂号费,而相对来说价值不高的辅助检查手段如实验室检查,X光检查,CT检查等价格却是高得离奇。当我们面对21世纪中国医疗资源定价的“三高三低”现象(药费高,耗材高,检查费高;医生工资低,护士工资低,手术费低),我们不能光感慨其荒谬而无动于衷。我们不能总是将高价值的医疗服务压制在一个极其低贱的水平,有的甚至远不够成本。对于培养成本极高、工作负荷巨大、需求又极其强劲的医护资源,应该恢复其真实价值。应该让医生、护士的劳动价值得到真实的体现,让相对价值不高可以大量生产的辅助医疗资源降到本来的价格。丁香园通讯员:现在,广大医护人员处在一个恶劣的从医环境中: “举证责任倒置”的实施、一些媒体“妖魔化”医护人员的报道、医闹事件……这些都让医护人员没办法安心工作,甚至对自己的职业丧失了信心。对此,您如何看待?黄建始教授:恶劣的从医环境表现在以违背规律、不尊重医护人员的方式管理医疗市场。对医疗纠纷实行“举证责任倒置”的法规是不承认“医学是不成熟的科学”这一事实。再好的医生也不能每次都正确预测结果。举证倒置逼迫医生多开医疗上不必要的检查来获取证据以自保,极大地浪费了本来就稀缺的医疗资源。制定法律专门对医生这一职业收受“回扣”定罪是否定我国绝大部分的医护人员是正直敬业的这一基本事实,放大了医疗行业中存在的、其他行业也有的个别不良现象,“妖魔化”了医护队伍,事实上是废掉了医生提供医疗服务的“武功”。因为医生在帮助病人恢复健康的过程中,通过诊断和治疗,有时是治愈病人,经常是帮助病人,永远是安慰病人。如果病人都视医生为“妖魔”,医生怎么去帮助和安慰病人?所以,医改方案的执行应该下大力气来创建健康的从医环境,这才是治本的正道。美国的医生也会出医疗事故。但是他们不是举证倒置的,第三方会去调解,去打官司,根据法律、科学来合理合法的判决,具体情况具体分析具体解决。目前我们国家也在探索这一方法,希望能有所成效。此外,现在的媒体对医患纠纷的报道也比较多,而且很多报道存在一定不属实的情况,让医生在老百姓的心目中更加被妖魔化了。其实这也是老百姓吃亏。因为医学是这样子的,有的时候是治愈病人,经常做的是帮助病人,永远做的是安慰病人。假如你不相信我,我怎么帮你?怎么安慰你?帮你安慰你的基础是你要相信我。丁香园通讯员:请您就目前我国医疗资源浪费的现状谈谈您的观点。黄建始教授:医疗资源浪费一是表现在医护匹配极端不合理。中国的医生在做护士的工作;中国的护士是在做护工的工作,太浪费了!二是表现在门诊制度不合理。医患关系最重要的是要花时间去建立相互信任的关系。医生遇到新病人,至少需要30分钟以上的时间才能初步了解病人,和病人建立相互信任的医患关系,完成诊疗服务。以后的服务时间就可以很短,因为医生熟悉病人的情况,病人信任医生。从长远来看,这是事半功倍的安排。然而,我们的大医院“人山人海”,因为就诊人多,不管新、老病人都只有几分钟时间,医生和病人都没有能力互相了解对方。由于门诊医生轮转,很少有固定病人。因此,几乎每次都是新病人,每次时间都不够。不管是从治愈,帮助,还是安慰的角度来看,都不可能到达最好的医疗服务效果。而小医院,虽然是“门可罗雀”,由于医生的报酬没有和建立长期的良好医患关系挂钩,医生也没有意愿去化时间了解病人。解决这个问题的关键是“解放医生”。解放医生可以充分地发挥医护人员的积极性和创造力,杜绝浪费,扩大医疗卫生服务。http://law.dxy.cn/bbs/topic/15447933
一、概述近年来,随着人民生活水平的不断提高,饮食习惯和饮食结构的改变以及人口老龄化,我国结直肠癌(colorectalcancer,CRC)的发病率和死亡率均保持上升趋势。其中,结肠癌的发病率上升尤为显著。大多数患者发现时已属于中晚期。为进一步规范我国结直肠癌诊疗行为,提高医疗机构结直肠癌诊疗水平,改善结直肠癌患者预后,保障医疗质量和医疗安全,特制定本规范。二、诊断技术与应用(一)临床表现。早期结直肠癌可无明显症状,病情发展到一定程度才出现下列症状:1.排便习惯改变。2.大便性状改变(变细、血便、黏液便等)。3.腹痛或腹部不适。4.腹部肿块。5.肠梗阻。6.贫血及全身症状:如消瘦、乏力、低热。(二)体格检查。1.一般状况评价、全身浅表淋巴结情况。2.腹部视诊和触诊,检查有无肠型、肠蠕动波、腹部肿块。3.直肠指检:凡疑似结直肠癌者必须常规作肛门直肠指诊。了解肿瘤大小、质地、占肠壁周径的范围、基底部活动度、距肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况、与周围脏器的关系等。指检时必须仔细触摸,避免漏诊;触摸轻柔,切忌挤压,观察是否指套血染。(三)实验室检查。1.血常规:了解有无贫血。2.尿常规:观察有无血尿,结合泌尿系影像学检查了解肿瘤是否侵犯泌尿系统。3.大便常规:检查应当注意有无红细胞、脓细胞。4.粪便隐血试验:针对消化道少量出血的诊断有重要价值。(四)内窥镜检查。直肠镜和乙状结肠镜适用于病变位置较低的结直肠病变。所有疑似结直肠癌患者均推荐纤维结肠镜或电子结肠镜检查,但以下情况除外:1.一般状况不佳,难以耐受;2.急性腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘连以及完全性肠梗阻;3.肛周或严重肠道感染、放射性肠炎;4.妇女妊娠期和月经期。内窥镜检查之前,必须做好准备,检查前进流质饮食,服用泻剂,或行清洁洗肠,使肠腔内粪便排净。内窥镜检查报告必须包括:进镜深度、肿物大小、距肛缘位置、形态、局部浸润的范围,结肠镜检时对可疑病变必须病理学活组织检查。由于结肠肠管在检查时可能出现皱缩,因此内窥镜所见肿物距离肛门距离可能存在误差,建议结合CT或钡剂灌肠明确病灶部位。(五)影像检查。1.结肠钡剂灌肠检查,特别是气钡双重造影检查是诊断结直肠癌的重要手段。但疑有肠梗阻的患者应当谨慎选择。2.B型超声:超声检查可了解患者有无复发转移,具有方便快捷的优越性。3.CT检查:CT检查的作用在于明确病变侵犯肠壁的深度,向壁外蔓延的范围和远处转移的部位。目前,结直肠病变的CT检查推荐用于以下几个方面:(1)提供结直肠恶性肿瘤的分期;(2)发现复发肿瘤;(3)评价肿瘤对各种治疗的反应;(4)阐明钡剂灌肠或内窥镜发现的肠壁内和外在性压迫性病变的内部结构,明确其性质;(5)对钡剂检查发现的腹内肿块作出评价,明确肿块的来源及其与周围脏器的关系。4.MRI检查:MRI检查的适应证同CT检查。推荐以下情况首选MRI检查:(1)直肠癌的术前分期;(2)结直肠癌肝转移病灶的评价;(3)怀疑腹膜以及肝被膜下病灶。5. 经直肠腔内超声:推荐直肠腔内超声或内镜超声检查为中低位直肠癌诊断及分期的常规检查。6.PET-CT:不推荐常规使用,但对于常规检查无法明确的转移复发病灶可作为有效的辅助检查。7.排泄性尿路造影:不推荐术前常规检查,仅适用于肿瘤较大可能侵及尿路的患者。(六)血清肿瘤标志物。结直肠癌患者在诊断、治疗前、评价疗效、随访时必须检测CEA、CA19-9;建议检测CA242、CA72-4;有肝转移患者建议检测AFP;有卵巢转移患者建议检测CA125。(七)病理组织学检查。病理活检明确占位性质是结直肠癌治疗的依据。活检诊断为浸润性癌的病例进行规范性结直肠癌治疗。如因活检取材的限制,活检病理不能确定浸润深度,诊断为高级别上皮内瘤变的病例,建议临床医师综合其他临床情况,确定治疗方案。确定为复发或转移性结直肠癌时,检测肿瘤组织K-ras基因状态。(八)开腹探查。如下情况,建议行开腹探查:1.经过各种诊断手段尚不能明确诊断且高度怀疑结直肠肿瘤。2.出现肠梗阻,进行保守治疗无效。3.可疑出现肠穿孔。4.保守治疗无效的消化道大出血。(九)结直肠癌的诊断步骤。结直肠癌诊断步骤参见附图-1。(十)结直肠癌的鉴别诊断。1.结肠癌应当主要与以下疾病进行鉴别:(1)溃疡性结肠炎。本病可以出现腹泻、黏液便、脓血便、大便次数增多、腹胀、腹痛、消瘦、贫血等症状,伴有感染者尚可有发热等中毒症状,与结肠癌的症状相似,纤维结肠镜检查及活检是有效的鉴别方法。(2)阑尾炎。回盲部癌可因局部疼痛和压痛而误诊为阑尾炎。特别是晚期回盲部癌,局部常发生坏死溃烂和感染,临床表现有体温升高,白细胞计数增高,局部压痛或触及肿块,常诊断为阑尾脓肿,需注意鉴别。(3)肠结核。在我国较常见,好发部位在回肠末端、盲肠及升结肠。常见症状有腹痛、腹块、腹泻、便秘交替出现,部分患者可有低热、贫血、消瘦、乏力,腹部肿块,与结肠癌症状相似。但肠结核患者全身症状更加明显,如午后低热或不规则发热、盗汗、消瘦乏力,需注意鉴别。(4)结肠息肉。主要症状可以是便血,有些患者还可有脓血样便,与结肠癌相似,钡剂灌肠检查可表现为充盈缺损,行纤维结肠镜检查并取活组织送病理检查是有效的鉴别方法。(5)血吸虫性肉芽肿。多见于流行区,目前已少见。少数病例可癌变。结合血吸虫感染病史,粪便中虫卵检查,以及钡剂灌肠和纤维结肠镜检查及活检,可以与结肠癌进行鉴别。(6)阿米巴肉芽肿。可有肠梗阻症状或查体扪及腹部肿块与结肠癌相似。本病患者行粪便检查时可找到阿米巴滋养体及包囊,钡剂灌肠检查常可见巨大的单边缺损或圆形切迹。2.直肠癌应当与以下疾病进行鉴别:(1)痔。痔和直肠癌不难鉴别,误诊常因未行认真检查所致。痔一般多为无痛性便血,血色鲜红不与大便相混合,直肠癌便血常伴有黏液而出现黏液血便和直肠刺激症状。对便血病人必须常规行直肠指诊。(2)肛瘘。肛瘘常由肛窦炎而形成肛旁脓肿所致。患者有肛旁脓肿病史,局部红肿疼痛,与直肠癌症状差异较明显,鉴别比较容易。(3)阿米巴肠炎。症状为腹痛、腹泻,病变累及直肠可伴里急后重。粪便为暗红色或紫红色血液及黏液。肠炎可致肉芽及纤维组织增生,使肠壁增厚,肠腔狭窄,易误诊为直肠癌,纤维结肠镜检查及活检为有效鉴别手段。(4)直肠息肉。主要症状是便血,纤维结肠镜检查及活检为有效鉴别手段。三、病理评估(一)标本固定标准。1.固定液:推荐使用10~13% 中性福尔马林固定液,避免使用含有重金属的固定液。2.固定液量:必须 ≥ 所固定标本体积的10倍。3.固定温度:正常室温。4.固定时间:内镜下切除腺瘤或活检标本:≥6小时,≤48小时。手术标本:≥12小时,≤48小时。(二)取材要求。1.活检标本。(1)核对临床送检标本数量,送检活检标本必须全部取材。(2)每个蜡块内包括不超过5粒活检标本。(3)将标本包于纱布或柔软的透水纸中以免丢失。2. 内镜下切除的腺瘤标本。(1)送检标本由手术医师展平固定,标记方位。(2)记录肿瘤的大小,各方位距切缘的距离。(3)垂直于肠壁,每间隔0.3cm平行切开标本,分成适宜大小的组织块,推荐按同一包埋方向全部取材。记录组织块对应的方位。3. 手术标本。(1)肠壁及肿瘤。①沿肠壁长轴、垂直于肠壁切取肿瘤标本,肿瘤组织充分取材,视肿瘤大小、浸润深度、不同质地、颜色等区域分别取材(常规4块),肿瘤浸润最深处至少1块全层厚度肿瘤及肠壁组织,以判断肿瘤侵犯的最深层次。切取能够显示肿瘤与邻近粘膜关系的组织(常规2块)。②切取远侧、近侧手术切缘。环周切缘按手术医师标记的部分切取。③记录肿瘤距远侧及近侧切缘的距离。④肠标本如包含回盲部或肛管、肛门,应当于回盲瓣、齿状线、肛缘取材(常规各1块)及阑尾(常规3块:环形2块+盲端1块);如肿瘤累及上述部位,应当切取充分显示病变程度的组织块。⑤行中低位直肠癌根治术时需要完整切除直肠系膜,因此病理医师需要对手术标本进行系统检查,包括系膜的完整性、环周切缘是否有肿瘤侵犯,这是评价全直肠系膜切除手术效果的重要指标。(2)淋巴结。建议外科医师根据局部解剖体征和术中所见,分组送检淋巴结,有利于淋巴结引流区域的定位;在未接到手术医师分组送检医嘱或标记的情况下,病理医师按照以下原则检出标本中的淋巴结:全部淋巴结均需取材(建议检出至少12枚淋巴结。接受过术前治疗患者的淋巴结可以低于12枚)。所有肉眼阴性的淋巴结应当完整送检,肉眼阳性的淋巴结可部分切取送检。(3)推荐取材组织块体积:不大于2×1.5×0.3cm。(三)取材后标本处理原则和保留时限。1.剩余标本的保存。取材剩余组织保存在标准固定液中,并始终保持充分的固定液量和甲醛浓度,避免标本干枯或因固定液量不足或浓度降低而致组织腐变;以备根据镜下观察诊断需求而随时补充取材;以备在病理诊断报告签发后接到临床反馈信息时复查大体标本或补充取材。2.剩余标本处理的时限。建议在病理诊断报告签发1个月后,未接到临床反馈信息,未发生因外院会诊意见分歧而要求复审等情形后,可由医院自行处理。(四)病理类型。1.早期结直肠癌。癌细胞限于结直肠黏膜下层者称早期结直肠癌(pT1)。WHO消化道肿瘤分类将黏膜层内有浸润的病变亦称之为“高级别上皮内瘤变”。2.进展期结直肠癌的大体类型。(1)隆起型。凡肿瘤的主体向肠腔内突出者,均属本型。(2)溃疡型。肿瘤形成深达或贯穿肌层之溃疡者均属此型。(3)浸润型。肿瘤向肠壁各层弥漫浸润,使局部肠壁增厚,但表面常无明显溃疡或隆起。3. 组织学类型。(1)腺癌:①乳头状腺癌;②管状腺癌;③黏液腺癌;④印戒细胞癌;(2)未分化癌;(3)腺鳞癌;(4)鳞状细胞癌;(5)小细胞癌;(6)类癌。4. 分级与组织学类型的关系。结直肠癌细胞分级与组织学类型的关系见表1。表1 分级与组织学类型的关系分级组织学类型WHO四级分法低级别Ⅰ级Ⅱ级高分化(管状)腺癌,乳头状腺癌中分化(管状)腺癌高级别Ⅲ级Ⅳ级低分化(管状)腺癌,黏液腺癌,印戒细胞癌,未分化癌,髓样癌(五)病理报告内容。1. 活检标本的病理报告内容和要求:(1)患者基本信息及送检信息。(2)如有上皮内瘤变(异型增生),报告分级。(3)如有癌变,区分组织学类型。临床医师应当了解受活检取材深度限制,活检病理不能完全确定浸润深度,故癌变组织可能为局限于粘膜内的癌(高级别上皮内瘤变或粘膜内癌)。2. 内镜下切除的腺瘤标本的病理报告内容和要求:(1)患者基本信息及送检信息。(2)肿瘤的大小。(3)上皮内瘤变(异型增生)的分级。如有癌变,报告癌变组织的组织学分型、分级、浸润深度、切缘情况、脉管侵犯情况。pT1、Ⅲ与Ⅳ级分化、脉管侵犯、切缘阳性,临床应当再行外科手术扩大切除范围。其他情况肠镜下切除已足够,但术后需定期随访。①癌变的腺瘤中有癌细胞浸润穿透黏膜肌层到达黏膜下层(pT1)。②预后良好的组织学特征包括:Ⅰ或Ⅱ级分化,无血管、淋巴管浸润,“切缘阴性”。③预后不良的组织学特征包括:Ⅲ或Ⅳ级分化,血管、淋巴管浸润,“切缘阳性”。④阳性切缘定义为:肿瘤距切缘小于1mm或电刀切缘可见癌细胞。3. 手术标本的病理报告内容和要求:(1)患者基本信息及送检信息。(2)大体情况:肿瘤大小、大体类型、肉眼所见浸润深度、切除肠管两端距肿瘤远近端的长度。(3)肿瘤分化程度(肿瘤分型、分级)。(4)肿瘤浸润深度(T分期)(T分期或ypT是根据有活力的肿瘤细胞来决定的,经过新辅助治疗的标本内无细胞的黏液湖不认为是肿瘤残留)。(5)检出淋巴结数目以及阳性淋巴结数目(N分期)。(6)近端切缘、远端切缘的状况。(7)建议报告环周切缘的状况(如果肿瘤距切缘很近,应当在显微镜下测量并报告肿瘤与切缘的距离,肿瘤距切缘1mm以内报切缘阳性)。(8)脉管侵犯情况(以V代表血管,V1为镜下血管浸润,V2为肉眼血管浸润,L代表淋巴管)。(9)神经侵犯。(10)K-ras基因状态,确定为复发或转移性结直肠癌时。如无手术切除标本可从活检标本中测定。完整的病理报告的前提是临床医师填写详细的病理诊断申请单,详细描述手术所见及相关临床辅助检查结果并清楚标记淋巴结。临床医师与病理医师的相互交流、信任和配合是建立正确分期和指导临床治疗的基础。附:结直肠癌TNM分期美国癌症联合委员会(AJCC)/国际抗癌联盟(UICC)结直肠癌TNM分期系统(2010年第七版)原发肿瘤(T)Tx 原发肿瘤无法评价T0 无原发肿瘤证据Tis 原位癌:局限于上皮内或侵犯黏膜固有层T1 肿瘤侵犯黏膜下层T2 肿瘤侵犯固有肌层T3 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层,或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织T4a 肿瘤穿透腹膜脏层T4b 肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构区域淋巴结(N)Nx 区域淋巴结无法评价N0 无区域淋巴结转移N1 有1-3枚区域淋巴结转移N1a 有1枚区域淋巴结转移N1b 有2-3枚区域淋巴结转移N1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植(TD, tumor deposit),无区域淋巴结转移N2 有4枚以上区域淋巴结转移N2a 4-6枚区域淋巴结转移N2b7枚及更多区域淋巴结转移远处转移(M)M0 无远处转移M1 有远处转移M1a 远处转移局限于单个器官或部位(如肝,肺,卵巢,非区域淋巴结)M1b 远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移解剖分期/预后组别期别TNMDukesMAC0TisN0M0--ⅠT1N0M0AAT2N0M0AB1ⅡAT3N0M0BB2ⅡBT4aN0M0BB2ⅡCT4bN0M0BB3ⅢAT1-2N1/N1cM0CC1T1N2aM0CC1ⅢBT3-4aN1/N1cM0CC2T2-3N2aM0CC1/C2T1-2N2bM0CC1ⅢCT4aN2aM0CC2T3-4aN2bM0CC2T4bN1-2M0CC3ⅣA任何T任何NM1a--ⅣB任何T任何NM1b--注:1.cTNM是临床分期,pTNM是病理分期;前缀y用于接受新辅助(术前)治疗后的肿瘤分期(如ypTNM),病理学完全缓解的患者分期为ypT0N0cM0,可能类似于0期或1期。前缀r用于经治疗获得一段无瘤间期后复发的患者(rTNM)。Dukes B期包括预后较好(T3N0M0)和预后较差(T4N0M0)两类患者,Dukes C期也同样(任何TN1M0和任何TN2M0)。MAC是改良Astler-Coller分期。2.Tis包括肿瘤细胞局限于腺体基底膜(上皮内)或黏膜固有层(黏膜内),未穿过黏膜肌层到达黏膜下层。3.T4的直接侵犯包括穿透浆膜侵犯其他肠段,并得到镜下诊断的证实(如盲肠癌侵犯乙状结肠),或者位于腹膜后或腹膜下肠管的肿瘤,穿破肠壁固有基层后直接侵犯其他的脏器或结构,例如降结肠后壁的肿瘤侵犯左肾或侧腹壁,或者中下段直肠癌侵犯前列腺、精囊腺、宫颈或阴道。4.肿瘤肉眼上与其他器官或结构粘连则分期为cT4b。但是,若显微镜下该粘连处未见肿瘤存在则分期为pT3。V和L亚分期用于表明是否存在血管和淋巴管浸润,而PN则用以表示神经浸润(可以是部位特异性的)。四、外科治疗(一)结肠癌的外科治疗规范。1.结肠癌的手术治疗原则。(1)全面探查,由远及近。必须探查记录肝脏、胃肠道、子宫及附件、盆底腹膜,及相关肠系膜和主要血管淋巴结和肿瘤临近脏器的情况。(2)建议切除足够的肠管,清扫区域淋巴结,整块切除。(3)推荐锐性分离技术。(4)推荐由远及近的手术清扫。建议先处理肿瘤滋养血管。(5)推荐手术遵循无瘤原则。(6)推荐切除肿瘤后更换手套并冲洗腹腔。(7)如果患者无出血、梗阻、穿孔症状,且已失去根治性手术机会,则无首先姑息性切除原发灶必要。2. 早期结肠癌的手术治疗。(1)T1N0M0结肠癌:建议局部切除。术前直肠腔超声波检查属T1或局部切除术后病理提示T1,如果切除完整而且具有预后良好的组织学特征(如分化程度良好、无脉管浸润),则无论是广基还是带蒂,不推荐再行手术切除。如果是带蒂但具有预后不良的组织学特征,或者非完整切除,标本破碎切缘无法评价,推荐行结肠切除术加区域淋巴结清扫。(2)直径超过2.5cm的绒毛状腺瘤癌变率高,推荐行结肠切除加区域淋巴结清扫。(3)所有患者术后均须定期行全结肠镜检查以排除是否存在多发腺瘤或多发肠癌。注:局部切除标本必须由手术医师展平、固定,标记方位后送病理检查。3. T2-4,N0-2,M0结肠癌。(1)首选的手术方式是相应结肠切除加区域淋巴结清扫。区域淋巴结清扫必须包括肠旁,中间和系膜根部淋巴结三站。建议标示系膜根部淋巴结并送病理学检查;如果怀疑清扫范围以外的淋巴结有转移必须完整切除,无法切除者视为姑息切除。(2)对具有遗传性非息肉病性结直肠癌(hereditary nonpolyposis colorectal cancer, HNPCC)家族史,或有明显的结肠癌家族史,或同时多原发结肠癌的患者建议行更广泛的结肠切除术。(3)肿瘤侵犯周围组织器官建议联合脏器整块切除。(4)结肠新生物临床诊断高度怀疑恶性肿瘤,由于某些原因无得到病理学诊断,如患者可耐受手术,建议行剖腹探查。(5)行腹腔镜辅助的结肠切除术推荐满足如下条件:①由有经验的外科医师实施手术;②原发灶不在横结肠(除非进行临床试验);③无严重影响手术的腹腔粘连;④无局部进展期或晚期病变的表现;⑤无急性肠梗阻或穿孔的表现;⑥保证能进行全腹腔的探查。(6)对于已经引起梗阻的可切除结肠癌,推荐行Ⅰ期切除吻合,或Ⅰ期肿瘤切除近端造口远端闭合,或造瘘术后Ⅱ期切除,或支架植入术后Ⅱ期切除。如果肿瘤局部晚期不能切除或者临床上不能耐受手术,建议给予姑息性治疗。4.肝转移外科治疗的原则。参见结直肠癌肝转移治疗规范。5.肺转移外科治疗的原则。(1)原发灶必须能根治性切除(R0)。(2)有肺外可切除病灶并不妨碍肺转移瘤的切除。(3)完整切除必须考虑到肿瘤范围和解剖部位,肺切除后必须能维持足够功能。(4)某些患者可考虑分次切除。(5)不管肺转移瘤能否切除,均应当考虑联合化疗(术前化疗和/或术后辅助化疗)。(二)直肠癌的外科治疗。直肠癌的手术的腹腔探查处理原则同结肠癌。1.直肠癌局部切除(T1N0M0)。早期直肠癌(T1N0M0)的治疗处理原则同早期结肠癌。早期直肠癌(T1N0M0)如经肛门切除必须满足如下要求:(1)侵犯肠周径<30%;(2)肿瘤大小<3cm;(3)切缘阴性(距离肿瘤>3mm);(4)活动,不固定;(5)距肛缘8cm以内;(6)仅适用于T1肿瘤;(7)内镜下切除的息肉,伴癌浸润,或病理学不确定;(8)无血管淋巴管浸润(LVI)或神经浸润;(9)高-中分化;(10)治疗前影像学检查无淋巴结肿大的证据。注:局部切除标本必须由手术医师展平、固定,标记方位后送病理检查。2.直肠癌(T2-4,N0-2,M0)。必须争取根治性手术治疗。中上段直肠癌推荐行低位前切除术;低位直肠癌推荐行腹会阴联合切除术或慎重选择保肛手术。中下段直肠癌必须遵循直肠癌全系膜切除术原则,尽可能锐性游离直肠系膜,连同肿瘤远侧系膜整块切除。肠壁远切缘距离肿瘤≥2cm,直肠系膜远切缘距离肿瘤≥5cm或切除全直肠系膜。在根治肿瘤的前提下,尽可能保持肛门括约肌功能、排尿和性功能。治疗原则如下:(1)切除原发肿瘤,保证足够切缘,远切缘至少距肿瘤远端2cm。下段直肠癌(距离肛门小于5cm)远切缘距肿瘤1~2cm者,建议术中冰冻病理检查证实切缘阴性。(2)切除引流区域淋巴脂肪组织。(3)尽可能保留盆腔自主神经。(4)新辅助(术前)放化疗后推荐间隔4~8周进行手术。(5)肿瘤侵犯周围组织器官者争取联合脏器切除。(6)合并肠梗阻的直肠新生物,临床高度怀疑恶性,而无病理诊断,不涉及保肛问题,并可耐受手术的患者,建议剖腹探查。(7)对于已经引起肠梗阻的可切除直肠癌,推荐行Ⅰ期切除吻合,或Hartmann手术,或造瘘术后Ⅱ期切除,或支架植入解除梗阻后II期切除。Ⅰ期切除吻合前推荐行术中肠道灌洗。如估计吻合口瘘的风险较高,建议行Hartmann手术或Ⅰ期切除吻合及预防性肠造口。(8)如果肿瘤局部晚期不能切除或临床上不能耐受手术,推荐给予姑息性治疗,包括选用放射治疗来处理不可控制的出血、支架植入来处理肠梗阻以及支持治疗。3.直肠癌的肝、肺转移。直肠癌的肝、肺转移灶的治疗原则同结肠癌。五、内科治疗(一)结直肠癌的新辅助治疗。新辅助治疗目的在于提高手术切除率,提高保肛率,延长患者无病生存期。推荐新辅助放化疗仅适用于距肛门肝硬化者,可行规则的半肝切除。d建议肝转移手术时采用术中超声检查,有助于发现术前影像学检查未能诊断的肝转移病灶。(2)术前治疗。①结直肠癌确诊时合并肝转移。在原发灶无出血、梗阻或穿孔时推荐术前治疗,方案可选FOLFOX、FOLFIRI或CapeOX,可联合分子靶向药物治疗;一般建议2~3个月内完成。西妥昔单抗推荐用于K-ras基因野生型患者。使用贝伐珠单抗时,建议手术时机选择在最后一次使用贝伐珠单抗6周以后。不建议多种靶向药物联合应用。②结直肠癌根治术后发生的肝转移。原发灶切除术后未接受过化疗的患者,或者发现肝转移12个月前已完成化疗的患者,可采用术前治疗(方法同上);肝转移发现前12个月内接受过化疗的患者,也可直接切除肝转移灶。(3)切除术后的辅助治疗。肝转移灶完全切除的患者推荐接受术后辅助化疗,建议手术前后化疗时间共为6个月。术后化疗方案建议可选5-FU/LV、卡培他滨、5-FU/LV/奥沙利铂或 CapeOx方案。术前治疗有效的患者建议沿用术前方案。3.不可切除的结直肠癌肝转移的治疗。(1)除合并出血、穿孔或梗阻等急症需要手术切除原发灶以外的不可切除的结直肠癌肝转移患者,应当经多学科讨论,慎重选择方案及药物(原则同7.3.2中的术前治疗)进行系统治疗,创造一切机会转化为可手术治疗。治疗过程中每6-8周评估疗效,一旦达到可手术切除条件,尽早争取手术治疗。转化为可切除的结直肠癌肝转移患者等同于7.3.2相关原则。(2)射频消融。①一般情况不适宜或不愿意接受手术治疗的可切除结直肠癌肝转移患者推荐使用射频消融,射频消融的肝转移灶的最大直径小于3cm且一次消融最多3枚。②预期术后残余肝脏体积过小时,建议先切除部分较大的肝转移灶,对剩余直径小于3cm的转移病灶进行射频消融。(3)放射治疗。无法手术切除的肝转移灶,若全身化疗、肝动脉灌注化疗或射频消融无效,建议放射治疗。(4)肝动脉灌注化疗。仅限于肝转移灶多发且不能耐受全身化疗的患者。(5)其他治疗方法。包括无水酒精瘤内注射、冷冻治疗和中医中药治疗等,仅作为综合治疗的一部分应用。八、局部复发直肠癌的治疗规范(一)分型。目前,局部复发的分型建议使用以下分类方法: 根据盆腔受累的解剖部位分为中心型(包括吻合口、直肠系膜、直肠周围软组织、腹会阴联合切除术后会阴部)、前向型(侵及泌尿生殖系包括膀胱、阴道、子宫、精囊腺、前列腺)、后向型(侵及骶骨、骶前筋膜)、侧方型(侵犯盆壁软组织或骨性骨盆)。(二)治疗原则。 根据患者和病变的具体情况评估,可切除或潜在可切除患者争取手术治疗,并与术前放化疗、术中放疗、辅助放化疗等结合使用;不可切除的患者建议放、化疗结合的综合治疗。(三)手术治疗。 1.可切除性的评估。 必须在术前评估复发病灶得到根治切除的可能性。推荐根据复发范围考虑决定是否使用术前放化疗。建议根据术中探查结果核实病灶的可切除性,必要时可行术中冰冻病理检查。 不可切除的局部复发病灶包括: ①广泛的盆腔侧壁侵犯; ②骨性盆腔受侵; ③髂外血管受累; ④肿瘤侵至坐骨大切迹、坐骨神经受侵; ⑤侵犯第2骶骨水平及以上。 2. 手术原则。(1)推荐由结直肠外科专科医师根据患者和病变的具体情况选择适当的手术方案,并与术前放化疗、术中放疗、辅助放化疗等结合使用。(2)推荐必要时与泌尿外科、骨科、血管外科、妇产科医师等共同制订手术方案。(3)手术探查必须由远及近,注意排除远处转移。(4)必须遵循整块切除原则,尽可能达到R0切除。(5)术中注意保护输尿管(酌情术前放置输尿管支架)以及尿道。 3.可切除的病灶手术方式。手术方式包括低位前切除术(LAR)、腹会阴联合切除(APR)、盆腔清扫术等。(1)中心型:建议行APR以保证达到R0切除;既往行保肛手术的在病变较为局限的情况下可考虑LAR。APR术后会阴部术野复发如病变局限可考虑行经会阴或经骶切除术。(2)前向型:在患者身体情况允许的情况下,可考虑切除受侵犯器官,行后半盆清扫或全盆清扫术。(3)侧向型:切除受累及的输尿管、髂内血管以及梨状肌。(4)后向型:腹骶联合切除受侵骶骨。会阴部切口可使用大网膜覆盖或一期缝合。必要时使用肌皮瓣(股薄肌、臀肌、横行腹直肌皮瓣、背阔肌等)。(四)放射治疗原则。可切除的局部复发患者,建议先行手术切除,然后再考虑是否行术后放疗。不可切除局部复发患者,推荐行术前同步放化疗,并争取手术切除。参见放射治疗相关章节。(五)化疗原则。可切除的复发转移患者,不常规推荐术前化疗,术后考虑行辅助化疗,化疗方案参见辅助化疗章节。九、肠造口康复治疗(一)人员、任务、架构。有条件的医院推荐配备造口治疗师(专科护士)。造口治疗师的职责包括所有造口(肠造口、胃造口、尿路造口、气管造口等)术前术后的护理、复杂伤口的处理、大小便失禁的护理、开设造口专科门诊、联络患者及其他专业人员和造口用品商、组织造口联谊会并开展造口访问者活动。(二)术前心理治疗。推荐向患者充分解释有关的诊断、手术和护理知识,让患者接受患病的事实,并对即将发生的事情有全面的了解。(三)术前造口定位。推荐术前由医师、造口治疗师、家属及患者共同选择造口部位。1.要求:患者自己能看到,方便护理;有足够的粘贴面积;造口器材贴于造口皮肤时无不适感觉。2.常见肠造口位置如图1图1:常见肠造口位置(四)肠造口术后护理。 1.术后第一天开放造口,要注意观察造口的血运情况。 2.选择造口用品的标准应当具有轻便、透明、防臭、防漏和保护周围皮肤的性能,患者佩戴合适。3.保持肠造口周围皮肤的清洁干燥。长期服用抗生素、免疫抑制剂和激素的患者,应当特别注意肠造口部位真菌感染。十、随访结直肠癌治疗后一律推荐规律随访。(一)病史和体检,每 3-6个月 1次,共 2年,然后每 6个月 1次,总共 5年,5年后每年1次。(二)监测CEA、CA19-9,每3-6个月 1次,共 2年,然后每 6个月1 次,总共 5年,5年后每年1次。(三)腹/盆超声、胸片每3-6个月 1次,共 2年,然后每 6个月1 次,总共 5年,5年后每年1次。(四)腹/盆CT或MRI每年1次。(五)术后1年内行肠镜检查,如有异常,1年内复查;如未见息肉,3年内复查;然后5年1次,随诊检查出现的大肠腺瘤均推荐切除。(六)PET-CT不是常规推荐的检查项目。附录——诊疗流程图病史、体征 体格检查(强调直肠指检)实验室检查:血常规、粪便隐血试 验、CEA、CA19-9影像学检查:X线造影、超声、CT/MRI、PET-CT*内窥镜检查:直肠镜、乙状结肠镜、纤维/电子结肠镜+活检病理疑似病例无法病理确诊或各种急诊情况下可剖腹探查明确诊断确定分期治疗方案见不同分期流程图附图-1 结直肠癌的诊断流程(*注:PET-CT不常规推荐)否是腺瘤可疑恶变·结肠镜检查·病理评估·标记癌性息肉的部位* (肠镜检查时或术前)·标本是否完整切除?·是否具备预后良好的组织学特征?见外科治疗原则4.1.2观察附图-2 腺瘤恶变的处理流程(*注:供再次手术时定位用)cT1-2,N0(推荐腔内超声和MRI诊断)经腹切除cT1患者可局部切除(见外科治疗原则4.1.2和4.2.1)pT1-2,N0,M0pT3,N0,M0或pT1-3,N1-2观察推荐辅助化疗或放化疗*(见放化疗相关章节5.2.1和6.3)pT1Nx, 预后不良的组织学特征或T2NxpT1,Nx,预后良好的组织学特征观察监测与随访附图-3 I期结直肠癌的处理流程(*注:直肠癌患者推荐辅助放化疗)cT3,N0 或 任何cT,N1-2术前同步放化疗患者一般情况不耐受或不愿术前治疗经腹切除(见外科治疗规范4.2.2)经腹切除(见外科治疗规范4.2.2)辅助化疗(见内科治疗规范5.2.1)术后辅助放化疗(见内科/放疗规范5.2.2和6.2)cT4和/或局部不可切除同步放化疗(见内科/放疗规范5.1.1)和6.2)评估可切除性可切除,经腹切除(见外科治疗规范4.2.2)不可切除,化疗(见内科治疗规范5.3)监测随访附图-4 II/III期直肠癌处理流程可切除,无梗阻结肠切除术加区域淋巴结清扫见内科治疗规范5.2.1适合切除的结肠癌(非M1)可切除,无梗阻(术前未行肠道准备)局部无法切除或临床上不能耐受手术结肠切除术加区域淋巴结清扫见内科治疗规范5.3附图-5 II/III期结肠癌处理流程可切除的、同时性肝或肺转移*存在梗阻和明显出血的可能性术前治疗(参见放疗及内科治疗规范5.1.2和6.2)是结肠切除术全身化疗(参见内科治疗规范5.1.2)切除转移灶同期或分期行结肠切除术及转移灶切除术后辅助化疗,推荐化疗疗程6个月(参见肝转移治疗规范7.3.2)监测与随访否附图-6 可切除的同时性肝/肺转移处理流程(*注:检测肿瘤K-ras基因状态)不可切除的、同时性肝或肺转移*存在或估计将要发生梗阻或明显出血不存在梗阻和明显出血可能姑息性结直肠癌切除术术前治疗(参见肝转移/放疗治疗规范7.3.3和6.2)结直肠切除和消融治疗(适用于仅有肝转移者)同期或分期行结直肠切除术及肺和肝转移灶切除5-FU/LV为基础的全身化疗(适用于仅有肝转移者)见内科治疗规范5.3监测与随访不可切除可切除附图-7 不可切除的同时性肝/肺转移处理流程(*注:检测肿瘤K-ras基因状态)异时性转移*不可切除(潜在可转化或不可转化)见肝转移治疗规范7.3.3如病灶有希望转化为可切除,则每2个月重新评价是否已达目标不可切除可切除见内科治疗规范5.3见异时性可切除处理流程附图9附图-8 异时性转移的结直肠癌处理流程(*注:检测肿瘤K-ras基因状态)切除有效的化疗方案见肝转移治疗规范7.3.2原方案有效原方案无效继续原方案化疗有效化疗方案(参见肝转移治疗规范7.3.2)PET-CT证实可切除PET-CT证实不可切除见不可切除的异时性转移附图8可切除的异时性转移*考虑PET-CT检查术前化疗(参见肝转移治疗规范7.3.2)切除